quarta-feira, 3 de janeiro de 2018

Manobra de Valsalva Modificada


A manobra de Valsalva (criada pelo médico italiano Antonio María Valsalva) é qualquer tentativa de exalar ar com a glote fechada ou com a boca e o nariz fechadas. 



Uma Valsalva efetuada com a glote fechada tem como resultado um drástico aumento da pressão dentro da cavidade torácica. Em uma expiração normal, o diafragma se relaxa, ascendendo para a cavidade torácica, fazendo com que aumente a pressão no interior dos pulmões e o ar sai expelido. Desta forma, com a glote fechada o ar não pode escapar e aumenta a pressão na cavidade torácica até que o ar é expulso ou se volta a relaxar o diafragma. Como efeito, se reduz o fluxo sanguíneo dentro da cavidade torácica, especialmente nas veias próximas ao átrio direito do coração.

A gente faz manobras de Valsalva involuntariamente e sem dar-se conta quando enche um balão ou quando faz força ao defecar. O aumento da força torácico-abdominal também se dá ao tossir, comer, engolir.Pode-se usar também a manobra para detecção de hérnias na região abdominal e torácica. Com o aumento da pressão interna, a região da herniação irá se evidenciar.


O ACLS coloca de forma bastante clara que o emprego das manobras vagais deve ser o primeiro passo na tentativa de reversão das taquicardias supraventriculares (TSV) estáveis. Existem várias manobras vagais descritas, entre elas: provocar vômito, tomar um copo de água gelada bem rápido, compressão do seio carotídeo e valsalva. Apesar disso tudo, o sucesso na reversão das TSV com essas manobras não ultrapassa 20 a 25%.
Tentando melhorar a eficácia dessas manobras, mais especificamente a de Valsalva, um grupo inglês publicou na revista Lancet uma manobra de Valsava modificada testada em um estudo randomizado, que conseguiu reverter as TSV em até 43% dos casos contra 17% no grupo manobra de Valsalva convencional. Os pacientes com fibrilação atrial e flutter atrial foram excluídos do estudo.
🤔 Como fazer:
- Paciente sopra o bocal da seringa por 15seg (a ideia é criar uma pressão de aproximadamente 40mmHg, a força necessária para empurrar o embolo da seringa) ou você pode usar uma mangueira ligada à um esfigmomanômetro.
- ao final dos 15seg, deitar o paciente e elevar os membros inferiores para aproximadamente 45 graus.
- Checar o monitor
- Voilà! 😎




🚨Contra-indicações da manobra:
- Estenose Aórtica importante
- IAM recente (< 4semanas)
- Glaucoma
- Retinopatia

Desfibrilação x cardioversão: vamos entender mais!!!


A desfibrilação e a cardioversão são técnicas em que se aplica uma corrente elétrica no paciente, através de um desfibrilador, para reverter uma arritmia cardíaca.

⚡️⚡️DESFIBRILAÇÃO:
Através de uma descarga elétrica contínua NÃO sincronizada, aplicada sobre o tórax, que despolariza todas as fibras musculares do miocárdio, literalmente re-iniciando o coração, permitindo assim ao nódulo sinoatrial retomar a geração e o controle do ritmo cardíaco, causando a reversão de arritmias graves como TV (taquicardia ventricular) e FV(fibrilação ventricular) durante a RCP.


⚡️⚡️CARDIOVERSÃO ELÉTRICA:
Aplicação do choque elétrico de maneira SINCRONIZADA, nessas situações deseja-se que a descarga elétrica seja liberada na onda R, ou seja, no período refratário. Evitando-se que o choque seja aplicado em um período vulnerável, isto é, durante a onda T, pois isso pode desencadear uma FV.
Arritmias graves, no paciente instável com pulso. Geralmente procedimento eletivo.


SITUAÇÕES ESPECIAIS:
-  INTOXICAÇÃO DIGITÁLICA: A intoxicação digitálica pode se apresentar com qualquer tipo de taquiarritmia ou bradiarritmia. Cardioversão nessa situação é uma contra-indicação relativa, pois o digital deixa o coração sensibilizado ao estimulo elétrico. Antes de se considerar a cardioversão, corrigir todos os distúrbios hidroeletroliticos, pois a cardioversão nessa situação pode degenerar o ritmo para uma FV.
-MARCAPASSO/CDI: pode ser realizada a cardioversão, porém com cuidado. Técnica inadequada pode danificar o gerador, o sistema condutor, ou o músculo cardíaco, levando a disfunção do aparelho. As pás devem ser posicionadas a pelo menos 12cm do gerador, de preferencia na posição antero-posterior. E tentar usar a menor carga elétrica possível.
- GRAVIDEZ: a cardioversão pode ser usada com segurança durante a gravidez. O batimento fetal deve ser monitorado durante todo o procedimento.

FONTE: Emergência Rules 

terça-feira, 12 de dezembro de 2017

Enfermeira desenvolve método mais seguro para uso de sonda de alimentação enteral

A introdução e o posicionamento inadequado de uma sonda nasogástrica (SNG) para a alimentação enteral em adultos não é trivial e pode levar a graves complicações e inclusive à morte. 
Existem vários métodos desenvolvidos na prática das enfermarias para determinar seu comprimento adequado, embora não fundamentados em estudos experimentais que comprovem suas seguranças. Com vistas a enfrentar esse desafio, pesquisa realizada na Unicamp se propôs a validar um método seguro que possibilite determinar com segurança o comprimento da sonda nasogástrica (SNG) a ser introduzia para alimentação de adultos. O objetivo foi o de encontrar uma metodologia que possibilite maiores acertos de localização do instrumento no corpo gástrico, ofereça ao paciente assistência mais segura e com menores riscos de eventos adversos.
O estudo foi desenvolvido no período em que a enfermeira Sandra Cristina de Oliveira Santos, professora do curso de graduação da Faculdade de Enfermagem (FEnf) da Unicamp, desenvolveu mestrado e doutorado como aluna do programa de pós-graduação da unidade.  O ineditismo do caráter experimental e a metodologia empregada foram determinantes para que o trabalho recebesse o Premio Capes de Tese, de 2017, na área de enfermagem, o primeiro atribuído à FEnf.
A importância do trabalho ressalta quando se sabe que não se encontra descrito ainda, na literatura cientifica nacional e internacional, um método que possibilite uma medida segura para determinar o comprimento da SNG a ser introduzida no tubo digestivo para prover a alimentação diretamente no estômago, fundamentado em ensaio clínico randomizado (ECR), com alto nível de evidência (pesquisa experimental). 
O ECR é frequentemente utilizado para se extrair dados de evidências, que possam ser usados na assistência a pacientes de forma a não provocar danos, em vista de sua efetividade ter sido testada em população de pacientes de forma controlada e sistemática, com critérios pré-estabelecidos, usando parâmetros padronizados, de maneira aleatória para evitar a possiblidade de interferência do pesquisador nos resultados.
Foto: Scarpa
A enfermeira e professora Sandra Cristina de Oliveira Santos, autora de pesquisa
A pesquisa foi orientada pela professora Maria Isabel Pedreira de Freitas, diretora da FEnf, e coorientada pelo professor Nelson Marcio Gomes Caserta, do Departamento de Radiologia da Faculdade de Medicina (FCM) da Universidade. Teve ainda a colaboração da professora Wendy Woith, da Menonnite College of Nursing, EUA, da Illinois State  University (EUA), onde a orientada cumpriu um ano de intercâmbio, na modalidade bolsa sanduíche no exterior, pelo Programa Ciências Sem Fronteiras. Segundo a orientadora, “o intercâmbio de Sandra possibilitou um novo e mais amplo olhar sobre os dados disponíveis e maior rigor de análise decorrentes de trocas de experiências e discussões com membros de outra instituição”.  

O trabalho
A proposta buscou estudar um problema inerente à atividade profissional e decorrente de inquietação vivenciada durante a assistência a pacientes, com vistas a gerar dados para melhorar a prática diária. Tratava-se, portanto, de trazer um problema identificado à beira do leito, levá-lo para a investigação sistemática e, depois, retornar com os resultados para uma prática segura, processo que se denomina pesquisa translacional. 
Nessa perspectiva, o grupo multidisciplinar da Unicamp constituído ainda pelas enfermeiras Eliete Boaventura Bargas Zeferino e Margareta Maria Wopereis Groot,  do HC, do professor Sandro Guedes de Oliveira,  do Instituto de Física (IFGW), e por  Henrique Ceretta Oliveira, estatístico da FEnf, realizou um ensaio clínico randomizado para a avalição de três métodos de medidas externas para determinar o comprimento da SNG, com o objetivo de verificar qual deles seria efetivamente o mais seguro para o paciente.
Para tanto, foi adotada como medida controle o método NEX que, para determinar o comprimento da SNG leva em conta a distância da ponta do nariz ao lóbulo da orelha e deste até o apêndice xifóide. Trata-se do método mais divulgado, utilizado e considerado adequado entre os profissionais de saúde. Foram, então, comparados com ele outros dois métodos experimentais, que vinham sendo considerados dentro da linha de pesquisa mantida há 23 anos pela professora Maria Isabel e estudados por Sandra durante o mestrado e doutorado: o método EXU, que leva em conta a distância do lóbulo da orelha ao apêndice xifóide e deste, ao ponto médio da cicatriz umbilical; e o método NEX + XU, que considera a distância  da ponta do nariz ao lóbulo da orelha e deste até o apêndice xifóide mais a distância do apêndice xifóide até o ponto médio da cicatriz umbilical.
Foto: Scarpa
A professora Maria Isabel Pedreira de Freitas, orientadora do estudo
Após realização de estudo-piloto e cálculo amostral, verificou-se estatisticamente que cada um dos três métodos deveria ser aplicado aleatoriamente em grupos de 80 pacientes, totalizando 240, separados de forma randomizada/aleatória e duplo cego - pacientes e médico radiologista desconheciam o método a ser avaliado, ficando a cargo de um único profissional a leitura de todas as radiologias.
Os resultados mostraram que os métodos EXU e NEX + XU apresentam melhores resultados em relação ao método NEX, pois as sondas introduzidas localizam-se em regiões que reduzem a possibilidade de aspiração dos nutrientes.
Os pesquisadores concluíram que a metodologia adotada no delineamento do trabalho mostrou com muita clareza e precisão que o método NEX, preconizado na literatura e ensinado nas escolas de enfermagem, aumenta o risco de aspiração de nutrientes pelo paciente que recebe alimentação por sonda colocada em estômago, o que o torna inseguro.  A metodologia adotada na pesquisa é a primeira de caráter experimental, com resultados efetivamente conclusivos e o grupo de pesquisa espera que os dois métodos que se evidenciaram mais adequados sejam amplamente divulgados e adotados na prática clínica para maior segurança dos pacientes.
O próximo estudo a ser realizado pela equipe vai propor um modelo, com dados coletados durante o trabalho, relacionando as características anatômicas do paciente adulto com os dois métodos propostos.

sábado, 9 de dezembro de 2017

Vamos discutir um caso clínico!!!

Paciente 47anos, com quadro de dispnéia intensa, extremamente emagrecido, etilista, hipertenso, esteve em tratamento de pneumonia há 1 semana. Familiares referiam ainda diminuição de peso há alguns meses, ñ sabem dizer se o mesmo já tratou para tuberculose. Ele morava sozinho, com pouco contato da família.

SINAIS: PA 110x45mmHg, FC: 105bpm, Sat 80% em AA e 93% com Mascara reservatório à 15l, FR: 34irpm
Neurológico: vigil, algo desorientado e agitado
AR: MV+ com creptos difusos, padrão alterado com esforço intenso, uso de musculatura acessória, esforço abdominal
ACV: 2BNFR sem sopros
Abdome: escavado, sem massas palpáveis e sem sinais de peritonismo
MMII: sem edemas

qSOFA: 2

Devido esforço respiratório(impossibilidade de manter ventilação e oxigenação) vc opta por intubação orotraqueal.

Preditores de via aérea dificil:
- Dificuldade para ventilação com bolsa-valvula-máscara devido barba grande

Mantem pré-oxigenação com MR 15l
Pré-tratamento: nenhum pois PA límitrofe
Indução + paralisia : etomidado + succinilcolina
Sedação contínua com midazolan e fentanil
Ventilação Mecânica controlada a pressão
Pins: 15
Ppico: 28
Fio2: 100%
FR: 16
Peep: 5
Volume corrente: 380

Vc solicita exames, hemoculturas, BAAR do escarro + genexpert + teste rápido HIV
Inicia ATB empírico + RIPE


Fonte: Emergência Rules

terça-feira, 14 de novembro de 2017