Individualizando alvos de pressão arterial média (PAM) no choque séptico

Desde 1969 Weil e Shubin já enfatizavam a importância da ressuscitação volêmica seguida de suporte cardiovascular, com agente vasopressor, na estabilização do paciente com choque séptico. Esta estratégia vem sendo adotada de forma rotineira, de tal maneira que a Surving Sepsis Campaign atualmente recomenda expansão volêmica com 30 ml/kg de cristalóide na fase inicial de ressuscitação, seguida da associação de drogas vasoativas na intenção de buscar alvo pressórico adequado para reverter as alterações macrohemodinâmicas, principalmente a hipotensão.

       

Esta, pode ser definida como PAS < 90 mmHg, PAM < 65 mmHg ou queda da pressão arterial média > 40 mmHg em pacientes previamente hipertensos. Embora a meta inicial de 65 mmHg de PAM seja considerado adequado, esta recomendação continua sendo motivo de controvérsia, pois as evidências que suportam tal fato são limitadas. Este alvo é atualmente recomendado porque alguns estudos demonstraram que seria o mínimo necessário para gerar uma perfusão tecidual satisfatória. Contudo, pacientes idosos com aterosclerose ou mesmo pessoas previamente hipertensas aparentemente apresentam níveis de pressão arterial mais elevadas em comparação à indivíduos jovens e sadios. Portanto, PAM de 65mmHg poderia ser considerado inadequado nesta população em situações críticas.

                   PAM (pressão arterial média) = PAS + 2 PAD / 3

Em 2004, Asfar e colaboradores, por meio de um estudo multicêntrico, randomizado, prospectivo, não cego, incluindo várias UTIs da França, avaliou 776 indivíduos com choque séptico e demonstrou que em pacientes sem alterações cardiovasculares prévias, o alvo de PAM em torno de 65 – 70 mmHg parecia ser bem interessante como meta inicial, evitando evolução para disfunção orgânica múltipla. Contudo, em pacientes previamente hipertensos o alvo entre 80 – 85 mmHg de PAM determinou menor número de disfunção renal e necessidade de terapia renal substitutiva (TRS). Não houve diferença de mortalidade entre os grupos. Atualmente, com a heterogeneidade de pacientes, bem como de seus órgãos e microcirculações, um alvo único e uniforme de PAM não parece ser o mais adequado. O que fazer então ???

Em condições fisiológicas normais o fluxo sanguíneo tecidual se mantém constante e diferente entre os órgãos, de tal forma que cada um recebe a quantidade ideal que necessita para manter a demanda metabólica. O fluxo pode aumentar ou diminuir para atender esta necessidade, porém independe das variações de pressão arterial ou de pressão de perfusão. Portanto, quem determina o fluxo de sangue é consumo de cada órgão. Esta capacidade intrínseca é conhecida como autorregulação. Contudo, em condições extremas de hipotensão ou hipertensão o fluxo passa a ser dependente da pressão de perfusão e não mais da capacidade de autorregulação local. Nesse ponto, o organismo não consegue mais direcionar o fluxo conforme a demanda. Nos casos de hipotensão, há vasoconstrição sistêmica e aumento do débito cardíaco mediados pelo sistema simpático na tentativa de corrigir a perfusão tecidual. Áreas com mais receptores adrenérgicos (pele e musculatura esquelética) sofrem mais vasoconstricção. Essa resposta parece maléfica, mas direciona o fluxo de sangue para órgãos nobres como cérebro, coração e rins, tecidos com menor quantidade de receptores alfa adrenérgicos. Se o mecanismo compensatório não for suficiente e a hipotensão persistir, haverá disfunção dos órgãos não perfundidos adequadamente. Por isso, em condições de extrema hipotensão passa a ser importante manutenção de pressão arterial e PAM.

Embora a Surving Sepsis Campaign recomende 65mmHg de PAM como alvo inicial em pacientes com choque séptico, com individualização posterior, este fato é limitado em relação as evidências. Varpula e colaboradores, em um estudo retrospectivo, demonstrou valores de PAM < 65 mmHg, particularmente nas primeiras 48 horas estiveram associados com maior mortalidade. Em contrapartida, um pequeno estudo desenhado por LeDoux e colaboradores não mostrou melhora da perfusão tecidual quando ocorreram variações de PAM entre 65 e 80 mmHg. Além disso, não parece haver evidência de benefício de pressões acima de 65 mmHg no que diz mortalidade segundo Borgoin e colaboradores. Porém, quando outros dados são analisados, alvos de pressões maiores podem trazer benefício. É o caso do menor risco de disfunção renal com PAM acima de 70mmHg. O estudo mais significativo representando tal condição foi citado no começo do texto. Apesar da menor chance de disfunção renal e TRS em pacientes hipertensos com alvo de PAM entre 80 e 85 mmHg, o risco de complicações relacionadas com vasopressores, particularmente taquiarritmias, aumentou no grupo com alvo maior de pressão (Assessment of Two Levels of Arterial Pressure on Survival in Patients with Septic Shock –SEPSISPAM). Tais dados, deixam claro que o mesmo alvo de pressão arterial para todos os indivíduos com choque séptico não parece o ideal.

Após a publicação do estudo SEPSISPAM dois artigos de revisão, tentando avaliar níveis de pressão em pacientes com choque séptico, foram publicados. O primeiro, conduzido por Leone e colaboradores, analizando 12 estudos, evidenciou que a meta de 65 mmHg em relação à PAM é suficiente para condução deste tipo de choque, contudo percebeu que valores de PAM girando em torno de 75 – 85 mmHg geraram menor risco de evolução para disfunção renal em pacientes previamente hipertensos, com IRC, aterosclerose significativa. D’Aragorn e colaboradores, revisaram 12 estudos, incluindo o SEPSISPAM, bem como 10 estudos crossover. Eles se abstiveram de concluir um alvo ideal de PAM, baseado na pequena quantidade de evidências.

Seguindo a mesma lógica do rim, alguns estudos tentaram avaliar níveis de pressão e disfunção orgânica. Não existe evidência suficiente para titular níveis de pressão em relação aos pacientes que cursam com miocardiopatia da sepse. Aparentemente valores em torno de 65 mmHg de PAM parecem ser suficientes. Poucos são os trabalhos que tentaram correlacionar níveis de pressão e disfunção neurológica. Todos os estudos são pequenos e cheios de falhas metodológicas. No entanto, crescem as evidências, de acordo com o Trauma Brain Foudation, que valores de Pressão de perfusão cerebral em torno de 50 – 70 mmHg favorecem desfecho neurológico em pacientes com perda da autorregulação em situações de TCE. Extrapolando esta afirmação parece ser lógico que pacientes com perda da capacidade de autorregulação cerebral em virtude da sepse (rebaixamento do nível de consciência, delirium) poderiam se beneficiar de valores de pressão arterial média que atingissem tal avo. Lembrando que a PPC é a diferença entre PAM e PIC. Não há nenhum grande estudo correlacionando níveis de pressão com vísceras abdominais. O que é sugerido atualmente é o que se preconiza em síndrome compartimental abdominal, pressão de perfusão abdominal em torno de 60 mmHg. Lembrando que PPA = PAM – PIA (pressão intra-abdominal).

Concluindo, as evidências sugerem que o alvo de PAM em torno de 65 -70 mmHg parece ser o ideal para pacientes com choque séptico no que diz respeito a restauração do fluxo sanguíneo orgânico quando a capacidade de autorregulação é perdida. Contudo, em pacientes previamente hipertensos, idosos, com aterosclorose e disfunção renal crônica (situações em que a curva de perfusão renal esta desviada para a direita – adaptada a valores maiores de entrada) valores mais altos, 80 – 85 mmHg, são mais aconselhados, pois o risco de evolução para TRS diminui. Embora com pouca evidência, pacientes com sepse e disfunção neurológica podem se beneficiar de valores mais altos de PAM.

Retirado do blog:pacientegrave.com