Minha defesa de doutorado

Foi um momento único, fruto de 04 anos de doutoramento
Foi estressante, foi cansativo, mas foi rico, frutífero e feliz.
Obrigada a todas e todos que estiveram comigo nessa caminhada

A Laeps marcando presença!!!!

Corticoide na Sepse: a volta dos que não foram

Suponhamos que estamos vendo um paciente na UTI, que internou com pneumonia comunitária, desenvolveu insuficiência respiratória aguda e choque. Após as 1as medidas terapêuticas obrigatórias (antibiótico precoce e correto, reposição volêmica, vasopressor para manter PAM > 65 mmHg, ECO para avaliar função cardíaca e inotrópico), o paciente mantém choque e perfusão periférico deficiente. Você espera por algumas horas (6, 8, 12 ou 24, a seu gosto) e o paciente ainda precisando de maiores doses de vasopressor. Você vai iniciar corticoide ? Vejamos numa imaginária linha do tempo:

- 1970 a 1987: talvez, com doses altas (tipo pulso);

- 1987 a 1998: não, doses elevadas de corticóide aumentam mortalidade;

- 1998 a 2008: sim ! parece que doses moderadas reduzem morte, principalmente se o paciente tem disfunção adrenal;

- 2008 a 2017: talvez, mas o estudo CORTICUS (2008) botou pá-de-cal no corticoide; Surviving Sepsis Campaign lavou as mãos e diz que a indicação é fraca.

Pois é. Tudo muda no mundo. Criticos se separaram em céticos e fiéis do corticoide. Alguns afirmaram que o CORTICUS (Sprung 2008) não selecionou corretamente os pacientes (tamanho amostral não foi cumprido), e mantinha terapia com hidrocortisona por um tempo muito além do necessário (11 dias), gerando complicações como hiperglicemia e superinfecções.

O estudo ADRENAL, idealizado e mantido pela ANZICS, foi publicado para tentar reduzir estas críticas e mostrar o real efeito da terapia. Eles já fizeram vários trabalhos definidores, como o SAFE que demonstrou que albumina não aumenta mortalidade, e é apenas semelhante a salina para reposição volêmica no paciente grave.

O ADRENAL foi randomizado, controlado e duplo-cego, com amostra de quase 3800 pacientes, em UTIs de 5 países (predominantemente Austrália, Nova Zelândia e Reino Unido). Os pacientes incluídos tinham necessariamente suspeita/confirmação de infecção, SIRS >= 2 pontos, ventilação mecânica e vasopressor por mais de 4 horas. Excluiu-se usuários de corticoide previamente ao estudo e também etomidato. Houve perda de menos de 5% dos pacientes por falta de consentimento ou follow-up. A população do estudo é típica de uma UTI geral, com idade média de 62 anos, 2/3 dos pacientes clínicos, com pneumonia como principal sítio de infecção. Os pacientes receberam hidrocortisona 200mg/dia em infusão contínua, em média 20 horas após início do choque e mantido por 7 dias ou até alta/óbito na UTI.

O uso de corticoide no choque séptico não alterou estatisticamente a mortalidade em 90 dias (27,9% vs 28,8%). Porém alguns desfechos secundários foram beneficiados com o uso de hidrocortisona:

- reversão do choque (1 dia a menos): já havia sido demonstrado em vários estudos;

- tempo de UTI (2 dias a menos);

- tempo de ventilação mecânica (1 dia a menos);

- menor uso de transfusão de hemácias (20% a menos).

Outro dado interessante é que eventos adversos como infecções fúngicas e bacteremias não foram diferentes entre os grupos (diferentemente do CORTICUS de 2008). O total de eventos adversos foi 1,1% no grupo corticoide vs 0,3% no grupo controle.

Outras diferenças para estudos antigos foram: não se usou fludrocortisona, não houve retirada gradual de corticoide e não se testou função adrenal (teste com ACTH).

O estudo concluiu que o uso de corticóide em choque séptico não altera a mortalidade em 90 dias. Mas minha impressão é que pode ser pouco parar nesta afirmação: há benefícios em reversão do choque e redução de tempo de ventilação e permanência significativos. Este estudo é provavelmente definitivo neste assunto e indica o lugar certo e justo do corticoide na sepse: no choque, nas primeiras 24 horas, por no máximo 7 dias. Mas não era assim que nós vínhamos usando nestes últimos anos ? Parece até filme de zumbis: voltando de onde nunca saíram.

Fonte: https://artigoscomentados.blogspot.com.br/

Mais eventos científicos 2018!!!!

http://www.forumsepse.com.br/2018/

https://www.ufrb.edu.br/portal/index.php?option=com_chronoforms5&chronoform=ver-evento&id=403

A experiência de um internamento pelo olhar de um poeta

Temporada de pedras

Pinga
Vejo gotejar
Percebo escancarar as entranhas
Quando desce pelo equipo

Tramadol
Morfina
Umas doses de calma
Num corpo que grita

Enfermeiras
Luzes acesas
Afere a pressão, mede temperatura
E meu corpo é só uma massa

Estar no hospital é tão mortal quanto nascer

Pinga antibiótico
Aumenta o antinflamatório
A prisão de ventre
Dá voz a minha dor inconsciente

Qual o aprazamento?
- Pergunto para a pitonisa
O médico não mudou
E os novos bisturis invadem meus ouvidos

Nego a gravidade
Barganho com os Orixás
Aceito a dor nas costas
Converso com meus cálculos renais

Estar no hospital é tão entediante quanto morrer

Pinga
Pinga, enfermeira
Um pingo de humanidade
Neste corpo já tão sem vontades

Goteja lágrimas
Espera o maqueiro
O roupão não cabe
Esse quarto pequeno não cabe qualquer vaidade

Desce pra tomo
Ultrassom e raio x
E o frio só não congela
A tortura de sofrer por qualquer dor

Estar no hospital é tão esquizofrenizante quanto todo dissabor.

Décio Plácido Neto, 13.03.2018

Se quiser ler mais: http://poesiaemalivio.blogspot.com.br/

Direitos dos Usuários da Saúde

Cursos gratuitos e online

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Vício em games é considerado distúrbio mental pela OMS

A 11ª Classificação Internacional de Doenças (CID) irá incluir a condição sob o nome de "distúrbio de games". O documento descreve o problema como padrão de comportamento frequente ou persistente de vício em games, tão grave que leva "a preferir os jogos a qualquer outro interesse na vida".

Alguns países já haviam identificado essa condição como um problema importante para a saúde pública. Muitos, incluindo o Reino Unido, têm clínicas autorizadas a tratar o distúrbio.

A última versão da CID foi finalizada em 1992, e a nova versão do guia será publicada neste ano. Ele traz códigos para as doenças, sinais ou sintomas e é usada por médicos e pesquisadores para rastrear e diagnosticar uma doença.

O documento irá sugerir que comportamentos típicos dos viciados em games devem ser observados por um período de mais de 12 meses para que um diagnóstico seja feito. Mas a nova CID irá reforçar que esse período pode ser diminuído se os sintomas forem muito graves.

Os sintomas dos distúrbios incluem:

• -Não ter controle de frequência, intensidade e duração com que joga videogame;
• - priorizar jogar videogame a outras atividades;
• - continuar ou aumentar ainda mais a frequência com que joga videogame, mesmo após ter tido consequências negativas desse hábito;

Richard Graham, especialista em vícios em tecnologia no Hospital Nightingale em Londres reconhece os benefícios da decisão.  Mas, para ele, é preciso tomar cuidado para não se cair na ideia de que todo mundo precisa ser tratado e medicado.

"Pode levar pais confusos a pensarem que seus filhos têm problemas, quando eles são apenas 'empolgados' jogadores de videogame", afirmou.

Segundo Graham, ele vê cerca de 50 casos de vício em videogame surgindo por ano e seu critério é: o jogo está afetando atividades básicas, como comer, dormir, socializar ou ir à escola? Se a resposta for sim, então, pode ser um problema.

"O vício está dominando o estado real neurológico, o pensamento e as preocupações?" - de acordo com Graham, essa seria uma boa pergunta para fazer ao diagnosticar um paciente.

Um estudo recente feito na Universidade de Oxford sugeriu que, apesar de as crianças no geral passarem cada vez mais tempo na frente das telas, isso não necessariamente representa vício.

"As pessoas acreditam que as crianças estão viciadas em tecnologia e nessas telas 24 horas por dia a ponto de abdicarem de outras atividades. Mas sabemos que esse não é o caso", afirmou o pesquisador Killian Mullan.

"Nossas descobertas mostram que a tecnologia tem sido usada em alguns casos para apoiar outras atividades, como tarefas de casa, por exemplo, e não excluindo essas atividades das vidas das crianças", disse ele.

"Assim como nós, adultos, fazemos, as crianças espalham o uso da tecnologia digital ao longo do dia, enquanto fazem outras coisas", finalizou.

Temos que ter cuidado e refletir sobre essa patologização da vida!!!

Sem ordem e sem progresso: Mortalidade da Sepse nas UTIs do Brasil

Existem poucos estudos sobre epidemiologia e fatores organizacionais de pacientes sépticos em nações com menor grau de desenvolvimento. Frequentemente aplicamos ou extrapolamos números e chances de casos e sobrevivência com base em estudos americanos ou europeus. Por exemplo, calcula-se cerca de 750.000 casos de sepse nos Estados Unidos em estudo publicado em 2001 (população com sepse entre 1996 e 2000); a população americana era de cerca de 300 milhões na época. Hoje em dia, a população americana está em torno de 400 milhões de habitantes, e extrapolamos para ~ 1 milhão de casos de sepse por ano. É difícil extrapolar para o Brasil: temos a metade da população de habitantes, mas estimamos que há maior número de casos de sepse proporcionalmente (talvez o chamado "risco Brasil").

Por isso, precisamos de estimativas nacionais, com qualidade. O estudo SPREAD foi transversal, em UTIs de todas as regiões brasileiras, com equilíbrio entre extratos populacionais de capitais e cidades interioranas, hospitais públicos e privados, tamanho das UTIs (com menos ou mais de 10 leitos). A abrangência foi de 1690 UTIs de pacientes adultos, com cerca de 19 mil leitos de UTIs.

As UTIs randomizadas para participar do estudo foram escolhidas a partir do censo de UTIs feito pela AMIB em 2010. Elas foram contactadas (N=368) e no final 277 foram incluídas. 227 UTIs enviaram dados de 2632 pacientes internados no dia do estudo nas UTIs. E 794 pacientes tinham sepse e foram acompanhados até o desfecho hospitalar.

As principais diferenças entre sobreviventes e não-sobreviventes foram:

- Menor disponibilidade de recursos (ventiladores, cateteres venosos e arteriais, bombas infusoras, etc): 66% vs 53%;

- Idade: 61 vs 68 anos;

- Choque séptico: 60% de mortalidade (lembrando que foi 65% no Sepse Brasil publicado em 2006);

- Infecções hospitalares: 61% vs 41% comunitárias

- Procedência do andar ou UTI;

- Tempo maior que 6 horas do diagnóstico da sepse até internação na UTI;

- Controle inadequado do foco: 71% mortalidade;

- Antibiótico após 1 hora ou sem aderência ao pacote de 6 horas: 62% mortalidade.

Os destaques do estudo são:

- Trabalho com georreferência: afasta o viés de seleção que houve em outros estudos com centros de estudo voluntários;

- 30% dos leitos desta amostra representativa de UTIs brasileiras estavam ocupados por pacientes com sepse;

- A mortalidade foi igual em hospitais públicos e privados; a disponibilidade de recursos e a aderência ao pacote de 6 horas foram mais determinantes para o desfecho;

- A aderência ao pacote de 6 horas é péssimo (20%) - estudo espanhol de Ferrer et al tinha 40% em 2008 e outro estudo de rede de hospitais brasileiros tinha 55% de aderência - e isso parece influenciar a chance de se viver ou não;

- Há pouca diferença de mortalidade entre pacientes com aderência a antibióticos em até 1 hora e o pacote completo de 6 horas;

- Finalmente, a incidência de infecções hospitalares foi enorme (290 por 100 mil habitantes), com 60% das sepses sendo originárias na própria UTI.

Concluindo, temos um cenário assustador para a sepse no Brasil. Independente da natureza do hospital, a escassez de recursos e a falta de aderência ao pacote de tratamento (principalmente antibioticoterapia precoce) estão associados à mortalidade de 56%. Não há ordem nos nossos hospitais para melhorar a aderência aos protocolos e a segurança do paciente. Este resultado é semelhante aos estudos de mais de 10 anos atrás (BASES e Sepse Brasil), traduzindo a falta de progresso na síndrome infecciosa que é responsável pela ocupação de 30% das UTIs brasileiras. Ou seja, sem ordem, nem progresso.

André Japiassú

Fonte: https://artigoscomentados.blogspot.com.br/

Conselho Federal de Medicina atualiza resolução com critérios de diagnóstico da morte encefálica

O Conselho Federal de Medicina (CFM) divulgou critérios mais rígidos para definir morte encefálica. A mudança nos procedimentos tem impacto no processo de doação e transplante de órgãos, que só pode ser iniciado depois do consentimento da família e da confirmação da morte cerebral do paciente a partir da realização de vários exames.

A partir da nova resolução - aprovada pelo CFM -, além do neurologista, outros especialistas como médico intensivista, neurocirurgião ou médico de emergência, poderão diagnosticar o fim da atividade cerebral do paciente. Segundo o conselho, considera-se que houve morte cerebral quando o paciente tem parada irreversível da respiração e de todas as funções do cérebro, incluindo o tronco.

Os procedimentos para determinar a morte encefálica devem ser iniciados em todos os pacientes que apresentam estado de coma não perceptivo, ausência de reflexos do tronco cerebral e interrupção persistente da respiração (apneia).

Se depois de pelo menos seis horas em observação no hospital o paciente apresentar ainda lesão de causa desconhecida e irreversível no cérebro, temperatura corporal acima de 35 graus e anormalidade no grau de saturação arterial, ele deve ser submetido aos exames de morte encefálica.

Para constatar a morte cerebral, dois médicos diferentes devem realizar o exame clínico, teste de apeia e exames complementares, como o eletroencefalograma e angiografia cerebral, entre outros.

O laudo deve ser assinado por profissional capacitado para a realização desse tipo de exame. A parada cardíaca pode ocorrer em até 5 dias depois do diagnóstico de morte cerebral.

Os critérios constam da nova resolução 2.173/17, que entrará em vigor dentro de seis meses substituindo a lei 9434/17, que rege atualmente o Sistema Nacional de Transplantes.

A resolução - aprovada pelo CFM - atende a decreto presidencial publicado em outubro e estabelece a retirada da exigência do diagnóstico da morte encefálica exclusivamente pelo neurologista e ampliação do prazo de validade das autorizações dos estabelecimentos de saúde e equipes de transplantes do país.

Qualificação dos médicos

A nova resolução exige que os dois profissionais responsáveis pelo diagnóstico de morte cerebral tenham experiência comprovada e sejam especialistas em neurologia, em medicina intensiva, neurocirurgia ou medicina de emergência. Pela lei anterior, o diagnóstico poderia ser feito por um neurologista e outro médico sem habilitação específica.

Os médicos não devem fazer parte da equipe de transplantes e, caso não tenham o tempo mínimo de experiência, podem realizar curso de capacitação, que também deve ser ministrado segundo critérios estabelecidos na nova resolução. O CFM argumenta que a exigência visa dar mais segurança ao processo do diagnóstico.

Transplante

A nova resolução também prevê que os familiares devem ser esclarecidos sobre a situação crítica do paciente e sobre todas as etapas de definição do diagnóstico de morte cerebral.

Se a morte encefálica for comprovada e houver consentimento da família, mais de dez órgãos podem ser transplantados: coração, pulmão, fígado, pâncreas, intestino, rim, córnea e osso, entre outros.

O transplante de órgãos só é autorizado se o paciente não tiver falecido por politraumatismo, Acidente Vascular Cerebral (AVC), tumor cerebral primário e intoxicação.

Também não podem ser doadores pacientes com doenças transmissíveis, câncer e usuários de drogas injetáveis.

Segundo o Ministério da Saúde, o Brasil realizou no ano passado mais de 24 mil transplantes. Cerca de 40 mil pessoas ainda aguardam na fila por um transplante e quase metade das famílias consultadas nega a autorização para doar órgãos.

Eventos Científicos que não podermos perder em 2018!!!